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Um plano de organização de provedor preferencial (PPO) e um plano de organização de manutenção da saúde (HMO) são dois tipos de planos de saúde gerenciados nos Estados Unidos. Enquanto um plano de PPO oferece a maior flexibilidade para os membros entre os dois planos, os membros da HMO recebem maiores valores de cobertura de seguro e menos despesas extras em troca de mais restrições.

PPO vs. Seguro HMO: seguro

Existem semelhanças e diferenças entre os planos de saúde HMO e PPO.

Fatos sobre os planos PPO e HMO

Centenas de milhões de pessoas são cobertas por planos de saúde gerenciados nos EUA. De acordo com um estudo da HealthLeaders, 135 milhões de pessoas estavam cobertas por um plano de saúde, um plano de saúde gerenciado, um ponto de serviço (PDV), 2010. Isso é um aumento de 126 milhões de membros em 2009. Também em 2010, mais de 66 milhões de pessoas tinham um plano de HMO, enquanto 53 milhões tinham um plano de PPO.

HMO

Um plano de saúde oferece aos seus membros a maior cobertura de seguro entre os três planos de saúde gerenciados. Os membros recebem uma rede de médicos contratados que prestam serviços médicos em sua área. Esses médicos fornecerão assistência médica com tarifas reduzidas negociadas com a companhia de seguros. Ao receber cuidados dentro da rede, os membros da HMO recebem maiores benefícios de seguro, que geralmente não incluem franquias e pouco ou nenhum co-pagamento. Como os serviços médicos HMO são pré-pagos, os membros estão restritos a receber atendimento na rede.

PPO

Os planos de PPO oferecem a maior flexibilidade e escolhas para seus membros. Os membros da PPO, como os membros da HMO, recebem uma rede de provedores dentro de sua área. Ao receber cuidados na rede, os membros da PPO receberão maiores benefícios de seguro. Ao contrário dos membros da HMO, os membros da PPO não estão restritos a ficar dentro da rede do provedor e podem sair da rede para receber atendimento. Eles ainda receberão cobertura de seguro para esses tipos de visitas também. Ao sair da rede, no entanto, seus benefícios de seguro diminuem, enquanto os custos diretos, como dedutíveis e co-pagos, aumentam.

Equívocos

Os membros da HMO são obrigados a escolher um médico de cuidados primários (PCP) dentro de sua rede de provedores. O PCP atua como um gatekeeper, coordenando os serviços médicos do paciente enquanto mantém baixos os custos de seguro. Eles conseguem isso fornecendo cuidados gerais e encaminhando os pacientes para outro médico dentro e fora da rede para visitas. No entanto, os membros da PPO não precisam escolher um PCP e podem ver qualquer médico dentro ou fora da rede a seu critério.

Aviso

Como os preços do serviço médico não são negociados entre os médicos que não fazem parte da rede e a companhia de seguros, os membros da HMO e da PPO terão custos mais altos com menos benefícios de seguro. Os membros do PPO podem esperar pagar até metade de sua conta médica incorrida em uma visita médica fora da rede, segundo a American Heart Association. Os membros da HMO estão em uma posição ainda pior quando se trata de visitas fora da rede. Sem uma referência de seu PCP, um membro de HMO será responsável por todo o custo de sua visita médica fora da rede, a menos que seja considerado uma emergência.


Vídeo: HMO vs. PPO - What You Need to Know